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LES TRAUMATISMES CHEZ LES ENFANTS SUR LES PISTES
Dans un premier contact
avec un enfant, surtout quand ont ne le connaît pas, il faut se
mettre à sa hauteur et discuter avec lui «yeux dans les yeux ».
Souvent l'enfant pleure quand il vient de tomber, à cause de la surprise,
de la peur ou de la douleur. Il faut donc essayer d'évaluer son réel
problème d'un point de vue traumatique, sans l'inquiéter davantage.
On a coutume en pédiatrie
de dire qu'un enfant n'est pas un adulte miniaturisé ; cela est
tout particulièrement vrai en traumatologie.
Lors du bilan initial, l'évaluation de l'état
circulatoire mérite chez l'enfant une attention particulière : en
effet, lors des hémorragies (extériorisées ou internes) le
retentissement circulatoire (contrôlé par le pouls) est longtemps
modéré pour des pertes allant jusqu'à 25 - 35 % de la masse sanguine,
mais au-delà, la décompensation est très brutale avec un risque vital
important. Il faut se rappeler qu'une plaie du cuir chevelu peut tuer par
hémorragie.
La fréquence cardiaque est un critère
précieux mais à interpréter en fonction de l'âge. On accordera une
importance aux « petits signes » que sont la pâleur, la soif,
la décoloration des muqueuses, une mauvaise recoloration des
extrémités, une obnubilation, ou une agitation. L'évaluation de la
douleur en phase précoce peut être difficile, des douleurs intenses
peuvent donner à l'enfant un aspect prostré et peu réactif.
Les traumatismes crâniens sont fréquents, le
crâne d'un enfant est certes plus mou et déformable, et cela peut
retarder les signes neurologiques mais les complications graves ne sont
pas moins fréquentes pour autant. Une complication guette
particulièrement les enfants : c'est l'odème cérébral de
survenue secondaire.
La prise en charge initiale détermine ainsi
souvent le pronostic et l'avenir de ces enfants. Un enfant traumatisé
crânien est toujours suspect de lésions associées, en particulier du
rachis cervical, de l'abdomen et du thorax : l'évaluation des
fonctions vitales est donc de rigueur. A la suite des traumatismes
crâniens de l'enfant ; une agitation est particulièrement
fréquente : loin de signifier une bonne vitalité, elle témoigne
souvent de complications neurologiques (hématomes, odème), par
souffrance cérébrale due à un manque d'oxygénation des neurones.
Cela peut se traduire par une désorientation, des troubles de conscience
très souvent source d'anxiété, d'où la nécessité d'oxygéner
systématiquement tout traumatisé crânien.
La dégradation de l'état neurologique et
circulatoire est très souvent, très brutale et précédée de troubles
de la conscience et de vomissements.
Les enfants ont une surface corporelle plus
petite que l'adulte, ils se refroidissent plus rapidement, il est d'autant
plus important de les isoler de la neige et du froid avec des couvertures.
On se méfiera tout particulièrement des
bâillements, d'un hoquet important, d'un simple
« torticolis », de vomissements répétés, de troubles de la
conscience, d'une somnolence ou de convulsions de survenue secondaire.
Mais les troubles précoces et régressifs de type maux de tête,
somnolence, agitation précoce, vomissements (moins de 3), perte de
connaissance de durée courte ( < 3 minutes),
troubles de la mémoire, ne signifient pas forcément gravité.
Néanmoins, même si un traumatisme
crânien paraît bénin, il faut le faire examiner. Parmi ces enfants,
statistiquement huit sur mille feront une complication grave voire
mortelle. Sur les pistes il importe de ne pas justifier une évacuation
vers un cabinet médical dans le but de faire des radiographies, la
plupart du temps elles ne seront pas réalisées car inutiles et
faussement rassurantes.
Seule l'évolution clinique importe dans le cas
d'un traumatisme crânien, c'est ce qu'il faut impérativement faire
comprendre aux parents.
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Le rachis de l'enfant est certes plus souple
que celui de l'adulte mais cela ne lui confère que peu de protection en
particulier dans les traumatismes sévères. Les lésions instables du
rachis (en particulier cervical) à type de fracture (odontoïde ++) ou d'entorse
grave sont à évoquer chez l'enfant dès lors qu'existent des
douleurs cervicales, un torticolis, un traumatisme crânien, des troubles
de la conscience, des signes neurologiques. Faut-il rappeler que la pose d'un
coller cervical est systématique ?
La plasticité du gril costal ne constitue pas
une protection contre les traumatismes fermés du thorax, bien au
contraire ; les contusions hémorragiques pulmonaires sont
proportionnellement plus fréquentes.
La moindre protection des organes abdominaux par
les côtes et les muscles, leur moindre tolérance à l'étirement lors
des décélérations, le volume et la masse relativement plus importants
que chez l'adulte expliquent la fréquence des lésions du foie, de la
rate, des voies urinaires et particulièrement du pancréas. Il n'y pas
systématiquement de relation entre la violence du traumatisme et les
lésions observées. C'est pour cela que toute contusion abdominale doit
être examinée par un médecin.
On gardera à l'esprit (surtout lors d'une
évacuation prolongée) que les lésions abdominales sont susceptibles d'évoluer
en deux temps ; le traumatisme étant suivi d'une phase
trompeusement rassurante avant la dégradation secondaire par reprise de l'hémorragie,
d'où l'importance du bilan évolutif régulier.
La traumatologie des membres survient sur un os
long en croissance. Les fractures de ces os qui sont mous générant de
fréquentes lésions en « bois vert » ou en « motte de
beurre » difficilement détectables. La douleur est perçue et
exprimée de manière différente d'un enfant à un autre, il est
important de ne pas la négliger, car même minime, toute douleur
post-traumatique impose un bilan radiologique en particulier au niveau de
l'avant bras, de la main (surf+++) et de la jambe (ski).
Les fractures des extrémités osseuses
réalisent souvent des lésions des cartilages de croissance appelées
« décollement épiphysaire ». Le potentiel évolutif de la
croissance corrige souvent les déformations mais peut aussi les aggraver
conduisant à d'importantes répercussions fonctionnelles.
Sur les pistes, il faut considérer toute
lésion douloureuse à proximité d'une articulation comme un
décollement épiphysaire. Il ne faut pas parler d'entorse devant ces
blessures, et ce d'autant plus, que les entorses de l'enfant sont
exceptionnelles (et quasi inexistantes au membre supérieur et à la
cheville). Certaines articulations comme le coude ou le genou imposent une
analyse clinique et radiologique méthodique et rigoureuse qui ne peut
être réalisée sur le terrain.
Enfin la résistance à la distension des
ligaments est supérieure à celle de l'os, expliquant la fréquence des
arrachements osseux (arrachement des épines tibiales du genou par les
ligaments croisés, fracture de l'épitrochlée du coude par les
ligaments collatéraux, des noyaux d'ossification du bassin.).
Il faut aussi prendre en charge les parents qui
sont souvent plus difficiles à gérer que l'enfant lui-même, toujours
relativiser les blessures pour éviter la panique, d'autant plus, s'il
existe une hémorragie (le sang ne se voit que trop bien sur la
neige !). Il ne faut rien affirmer de grave aux parents, le médecin
prendra la responsabilité de donner un diagnostic aux parents. Il est
très important de faire prendre conscience aux parents qui skient avec
leur bébé sur le dos, qu'ils ne pourront pas vraiment apprécier son
état général, surtout s'il a froid. Le bébé reste passif et ne peut
se réchauffer. De plus, avec le sac de transport il peut avoir la
circulation des jambes coupée. Il existe aujourd'hui un petit garçon
amputé des deux jambes !
En conclusion,
prendre en charge un enfant traumatisé sur pistes
c'est connaître les spécificités de la traumatologie de l'enfant, effectuer
et réévaluer régulièrement un bilan lésionnel précis, anticiper
l'évolutivité des lésions masquées par une tolérance accrue, tenir compte
de la douleur souvent non exprimée, assurer une immobilisation et une
contention adaptées au gabarit, assurer une continuité de soins avec le centre
médical.
Docteur Damien Venchiarutti
attesté de Pédiatrie - Médecin de montagne
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